2人死亡！北京“11·16”滲濾液處理沼氣中毒事故報(bào)告出爐！
時(shí)間：2022-04-09 12:02:59 作者：小編 點(diǎn)擊：
近日，北京市應(yīng)急管理局公布了北京環(huán)衛(wèi)集團(tuán)循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園“11·16”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告：
2021 年 11 月 16 日 11 時(shí) 20 分左右，位于房山區(qū)佛子莊鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)的北京環(huán)衛(wèi)集團(tuán)循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園內(nèi)發(fā)生一起有限空間中毒事故，造成 2 人死亡，1 人受傷。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)工程相關(guān)單位從承發(fā)包、經(jīng)營(yíng)管理、安全管理、技術(shù)管理等方面開(kāi)展調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
1.水木湛清（北京） 環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)水木湛清公司）2.北京環(huán)境工程技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)環(huán)境工程公司）3.北京環(huán)衛(wèi)集團(tuán)房山有限公司生物質(zhì)能源科技分公司（以下 簡(jiǎn) 稱(chēng) 生 物 質(zhì) 能 源 科 技 公 司 ）1.2018 年 1 月 26 日，北京環(huán)衛(wèi)集團(tuán)房山有限公司與環(huán)境工程公司，簽訂房山區(qū)循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目-焚燒發(fā)電工藝設(shè)備及附屬設(shè)備成套采購(gòu)合同。采購(gòu)范圍： 房山區(qū)循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目所有工藝設(shè)備【包括： （1）垃圾接收、儲(chǔ)存與運(yùn)輸系統(tǒng)； （2） 垃圾焚燒系統(tǒng)（焚燒爐和余熱鍋爐除外） ； （3）垃圾熱能利用系統(tǒng)； （4）煙氣凈化系統(tǒng)； （5）水處理及滲濾液處理系統(tǒng)；（6） 附屬生產(chǎn)系統(tǒng)； （7）電氣系統(tǒng)； （8）儀表與自動(dòng)化系統(tǒng)等設(shè)備的供貨、運(yùn)輸、人員培訓(xùn)、技術(shù)服務(wù)和售后服務(wù)。以下內(nèi)容不在本次招標(biāo)范圍內(nèi)： 建筑工程中給排水、消防、暖通、電梯、建筑電氣照明插座、防雷接地、總圖、二次澆注（設(shè)備二次澆注安裝 負(fù)責(zé)） 、預(yù)留預(yù)埋、封堵（除電氣防火封堵） ，及需供電部門(mén)完成的電氣實(shí)驗(yàn)，雨水系統(tǒng)、叉車(chē)、火災(zāi)警報(bào)、安防等設(shè)備】 。中標(biāo)后配合設(shè)計(jì)單位進(jìn)行深化設(shè)計(jì)，提供保證兩年系統(tǒng)正常運(yùn)行所需的備品備件； 提供一年的指導(dǎo)運(yùn)營(yíng)。2.水木湛清公司與環(huán)境工程公司于 2019 年 9 月 2 日簽訂房山區(qū)循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目-濃縮液處理設(shè)備采購(gòu)合同。2021 年 9 月 24 日，北京環(huán)衛(wèi)集團(tuán)房山有限公司與環(huán)境工程公司簽訂機(jī)組移交生產(chǎn)交接書(shū)（結(jié)論： 基于分系統(tǒng)調(diào)試、整套啟動(dòng)及機(jī)組 168h 性能測(cè)試全部合格。所涉及的滲瀝液預(yù)處理系統(tǒng)、 生化處理系統(tǒng)、膜處理系統(tǒng)、濃縮液蒸發(fā)系統(tǒng)、除臭系統(tǒng)、回噴系統(tǒng)、電氣系統(tǒng)、儀表與自動(dòng)化系統(tǒng)等系統(tǒng)全部驗(yàn)收合格，準(zhǔn)予移交。設(shè)備缺陷處理建議： 以上系統(tǒng)已具備基本移交條件但環(huán)境工程公司要積極做好機(jī)組 168h 性能考核前設(shè)備缺陷清單中所列缺陷的處理工作）。事發(fā)前該項(xiàng)目由北京環(huán)衛(wèi)集團(tuán)房山有限公司生物質(zhì)能源科技分公司負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，環(huán)境工程公司、水木湛清公司正在進(jìn)行消缺工作。（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況事發(fā)檢修井位于房山區(qū)循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園滲濾液處理區(qū)域脫硫塔旁，主要功能為沼氣管道內(nèi)冷凝水的排放。檢修井直徑 1.3米、深 2 米，與冷干機(jī)出 口沼氣管道相連，管道上設(shè)置冷凝水罐。檢修井頂部設(shè)置圓形井蓋，直徑 0.8 米。原理為： 沼氣輸氣管道中會(huì)出現(xiàn)冷凝水，阻礙沼氣流通。 《大中型沼氣工程技術(shù)規(guī)范》 （GB/T51063-2014）中 4.6.6 節(jié)要求“埋地管道應(yīng)采取排水措施， 排水坡度不應(yīng)小于 0.003，并在埋地管道最低點(diǎn)設(shè)置凝水器”。該項(xiàng)目采用了冷凝水排水器，結(jié)構(gòu)原理示意如圖所示。包括外殼體、內(nèi)部連接管、排污口、排水口、注水口及附屬緊固件和閥門(mén)組成，外殼體與內(nèi)部連接管聯(lián)通。使用時(shí)外殼體內(nèi)儲(chǔ)存有一定量冷凝水，起到水封作用，內(nèi)部連接管與輸氣管線(xiàn)連接。當(dāng)輸氣管線(xiàn)中產(chǎn)生冷凝水時(shí)，會(huì)通過(guò)連接管流入排水器中，當(dāng)排水器中冷凝水液面超過(guò)排水口時(shí)，則自動(dòng)排出冷凝水。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)救援情況2021 年 11 月 16 日 10 時(shí)左右，水木湛清公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人方某帶領(lǐng)王某龍、楊中堂為沼氣輸送管道的冷凝水排氣更換防凍液。11 時(shí) 20 分左右,王某龍更換雨鞋后進(jìn)入門(mén)口附近的豎井（2 米深）內(nèi)，用扳手放完水后有氣體溢出并伴有臭氣的味道，王某龍暈倒。方某立即進(jìn)入井內(nèi)施救也暈倒，井上人員楊中堂下井并在井內(nèi)一半位置拉拽方某施救，未成功，隨后上井呼救。聽(tīng)到呼救后，附近人員相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。環(huán)境工程公司郭某朋趴在井邊探手要拉出井下暈倒人員，但不慎吸入沼氣跌入井下，腳搭在井口，被趕到的救援人員拉出。環(huán)境工程公司人員宋立國(guó)立即撥打 120 叫救護(hù)車(chē)，同時(shí)關(guān)閉冷干機(jī)出口閥門(mén)，及時(shí)阻斷沼氣等有害氣體持續(xù)輸出。隨后，北京環(huán)衛(wèi)集團(tuán)房山有限公司安環(huán)部負(fù)責(zé)人翟亞存趕到現(xiàn)場(chǎng)立刻組織救援，一是安排人員開(kāi)車(chē)將郭某朋送醫(yī)； 二是組織有限空間應(yīng)急救援設(shè)備及時(shí)運(yùn)送至事故現(xiàn)場(chǎng)，并使用風(fēng)機(jī)對(duì)事故井進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)，布置提升設(shè)備（三腳架）；三是安排人員使用泵吸式四合一檢測(cè)儀對(duì)井內(nèi)氣體進(jìn)行持續(xù)檢測(cè)，在井內(nèi)空氣檢測(cè)合格后，組織救援人員下井對(duì)井內(nèi) 2 人進(jìn)行施救，11 時(shí) 30 分左右 2 人被全部救出； 四是組織現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì) 2 人進(jìn)行不間斷人工呼吸和心肺復(fù)蘇施救。12 時(shí) 28 分左右救 護(hù)車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即開(kāi)展搶救工作，在王某龍、方某有生命體征后送至北京燕化醫(yī)院搶救。王某龍、方某于 11 月 16 日 16 時(shí) 30 分左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡； 郭某朋在送往醫(yī)院的途中被轉(zhuǎn)移至救護(hù)車(chē)，送至北京燕化醫(yī)院搶救，隨后轉(zhuǎn)入解放軍 307 醫(yī)院。經(jīng)評(píng)估： 環(huán)境工程公司應(yīng)急準(zhǔn)備工作不充分，應(yīng)急救援工作 缺乏有力組織和科學(xué)指導(dǎo)，有關(guān)人員在事故發(fā)生后應(yīng)急措施不到位，盲目施救。應(yīng)急處置過(guò)程中，相關(guān)部門(mén)信息報(bào)送客觀(guān)真實(shí)、 響應(yīng)及時(shí)，應(yīng)急資源調(diào)集迅速、有關(guān)單位配合到位，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作開(kāi)展有序。
經(jīng)北京市理化分析測(cè)試中心檢測(cè)，事發(fā)檢修井內(nèi)硫化氫、甲硫醇混合性氣體超標(biāo)。事故調(diào)查組綜合現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢測(cè)結(jié)果、專(zhuān)家意見(jiàn)、證據(jù)材料等，認(rèn)定事故的直接原因?yàn)榉侥嘲嘟M進(jìn)行有限空間作業(yè)前未進(jìn)行審批、未機(jī)械通風(fēng)、未檢測(cè)，作業(yè)人員王某龍未按照規(guī)定佩戴防護(hù)設(shè)施進(jìn)行違章作業(yè)，導(dǎo)致吸入沼氣（硫化氫、甲硫醇混合性氣體）中毒。方某、郭某朋盲目施救導(dǎo)致吸入沼氣 （硫化氫、甲硫醇混合性氣體）中毒。1.方某作為水木湛清公司房山循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未按照有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定要求指揮作業(yè)； 未嚴(yán)格執(zhí)行審批作業(yè)規(guī)定； 未嚴(yán)格督促作業(yè)人員按照有限空間作業(yè)規(guī)定進(jìn)行業(yè)； 未監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。2.水木湛清公司安全教育不到位、安全管理不到位，致使所派從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未遵守有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定開(kāi)展作業(yè)。3.環(huán)境工程公司作為總包單位巡視檢查不到位，未采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止方某等人違章作業(yè)行為。4.生物質(zhì)能源科技公司作為園區(qū)運(yùn)營(yíng)方，對(duì)存在較大危險(xiǎn)因素的有限空間作業(yè)區(qū)域安全管理不到位，未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志； 生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因違章作業(yè)和違規(guī)盲目施救導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé) 任人員和責(zé)任單位進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見(jiàn)：1.方某未按照有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定要求指揮作業(yè)，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。2.周鵬現(xiàn)任北京環(huán)境工程技術(shù)有限公司房山焚燒項(xiàng)目經(jīng)理， 因涉嫌重大責(zé)任事故罪被房山公安分局采取刑事措施。1.水木湛清公司安全教育不到位、安全管理不到位，致使所派從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未遵守有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定開(kāi)展作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議給予該單位罰款九十萬(wàn)元整人民幣的行政處罰。2.環(huán)境工程公司巡視檢查不到位，未采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止方某等人違章作業(yè)行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議給予該單位罰款八十萬(wàn)元整人民幣的行政處罰。
3.生物質(zhì)能源科技公司對(duì)存在較大危險(xiǎn)因素的有限空間作業(yè)區(qū)域安全管理不到位，未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志； 生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議給予該單位罰款七十萬(wàn)元整人民幣的行政處罰。4.水木湛清公司主要負(fù)責(zé)人計(jì)燚淼督促落實(shí)有限空間安全管理制度和操作規(guī)程不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故隱患。建議給予該單位主要負(fù)責(zé)人計(jì)燚淼上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。5.環(huán)境工程公司主要負(fù)責(zé)人王進(jìn)安督促落實(shí)有限空間安全管理制度和操作規(guī)程不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故隱患。建議給予該單位主要負(fù)責(zé)人王進(jìn)安上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。6.生物質(zhì)能源科技公司主要負(fù)責(zé)人賈田甜督促落實(shí)有限空間安全管理制度和操作規(guī)程不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故隱患。建議給予該單位主要負(fù)責(zé)人賈田甜上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。
北京環(huán)衛(wèi)集團(tuán)房山有限公司生物質(zhì)能源科技分公司安環(huán)部主持工作的副部長(zhǎng)、分管安全的經(jīng)理助理，北京環(huán)境工程技術(shù)有限公司黨總支副書(shū)記、總經(jīng)理以及分管安全的總經(jīng)理助理兼安質(zhì)部部長(zhǎng)，北京環(huán)衛(wèi)集團(tuán)房山有限公司黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)以及該公司黨委副書(shū)記、總經(jīng)理，分別給予行政警告、通報(bào)批評(píng)、扣除部分績(jī)效獎(jiǎng)金。（來(lái)源：北京市應(yīng)急管理局；有刪減）
