2021年11月20日9時21分左右，位于天臺縣工業(yè)園區(qū)的浙江昌明藥業(yè)有限公司發(fā)生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受傷，直接經濟損失約650萬元。

事故調查組認定，天臺縣浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”爆燃事故是一起環(huán)保設施提升改造過程中發(fā)生的較大生產安全責任事故。

一、事故有關情況

(一)事故發(fā)生及應急處置情況。

1.事故發(fā)生經過。2021年11月20日，浙江昌明藥業(yè)有限公司(以下簡稱昌明藥業(yè))在“綜合調節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”施工中，需在調節(jié)池Ⅱ上方已完成土建的混凝土框架頂部搭建鋼結構平臺，施工過程需要進行電焊和熱切割作業(yè)。泥水工楊友義、姜義好于當日上午8時前進入施工區(qū)域開始工作。機修車間電焊工、輔助工等人員于8時13分進入施工區(qū)域，8時17分開始搭活動腳手架。安全員張平波使用MSA“五合一檢測儀”于8時30分開始對動火區(qū)域附近進行了可燃氣體檢測。電焊作業(yè)點位為框架平臺上西南側和西北側兩個點位，西南側工位為電焊工許尚日和輔助工許明日，西北側工位為電焊工陳國富和輔助工許周永，動火監(jiān)護人梁昊在動火點東側監(jiān)護，輔助工金時爐和泥水工楊友義在調節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋上作業(yè)。9時7分至9時17分西南側工位先后兩次電焊作業(yè)，無異常情況;9時21分西北側工位陳國富開始電焊作業(yè)，電焊火花濺落在調節(jié)池Ⅱ西北側觀察井位置附近開始著火，繼而引起調節(jié)池Ⅱ爆炸。事故造成調節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋全部破碎，附近建構筑物受損，作業(yè)人員3人死亡，4人受傷。

2.應急處置情況。11月20日9時33分，天臺縣公安局指揮中心接到報警后，立即應急聯(lián)動天臺縣應急管理局、120急救中心、消防救援大隊等單位80余人參與應急處置。臺州市、天臺縣兩級黨委政府主要領導緊急趕赴現(xiàn)場指揮應急救援和處置。

事故發(fā)生后，臺州市、天臺縣認真貫徹省領導批示要求，做好善后工作:一是全力搶救傷員，努力將人員傷亡降到最低;二是成立工作專班，保障善后工作;三是及時公布信息，回應社會關切;四是立即開展危險化學品企業(yè)大排查大整治，堵塞安全監(jiān)管漏洞。11月20日至22日,昌明藥業(yè)與死者家屬先后簽訂賠償協(xié)議，達成諒解，事故善后處理平穩(wěn)有序。

(三)事故發(fā)生地及周邊情況。

昌明藥業(yè)位于天臺工業(yè)園區(qū)內，緊鄰東興路。事故發(fā)生點為污水處理站調節(jié)池Ⅱ，與調節(jié)I(調節(jié)池Ⅱ西側)事故應急池(調節(jié)池Ⅱ東側)為聯(lián)體，總圖上稱污水處理控制案和事故應急池。調節(jié)池Ⅱ東側為RTO裝置和廢水處理用房，南面為初期雨水池和污水處理生化系統(tǒng)，西面為始豐溪，北面自西向東分別為甲類儲罐區(qū)、消防循環(huán)水池和公用工程總配電室。事故發(fā)生地及周邊航拍圖如下:

事故發(fā)生地及周邊航拍圖

(四)事故項目情況。

昌明藥業(yè)污水處理站由浙江大學能源工程設計院設計，浙江榮遠建設有限公司負責施工于2009年建成并通過市環(huán)境保護局環(huán)保“三同時”驗收(臺環(huán)驗〔2009]33號)。2020年7月，為結合新項目的實施，企業(yè)委托臺州同濟環(huán)保工程有限公司編制廢水處理站生化系統(tǒng)提升改造工程設計方案并對現(xiàn)有廢水處理設施進行了改造提升，其中高濃廢水采用“芬頓氧化+混凝沉淀”預處理工藝，處理能力為60t/d;綜合廢水經混凝沉淀后，采用兩條線進行處理，其中一條處理工藝為“厭氧+沉淀+一級兼氧+一級好氧+二級兼氧+二級好氧+MBR”，單線處理能力為200t/d，另一條線處理工藝為“厭氧+沉淀+一級兼氧+一級好氧+二級兼氧+二級好氧+氣浮”，單線處理能力為200t/d，綜合廢水總處理能力為400t/d滿足當前企業(yè)產能。

2021年1月，根據臺州市醫(yī)化行業(yè)(園區(qū))環(huán)境綜合整治工作要求，編制整治提升“一企一策”方案，按照該方案，公司內部立項將原綜合調節(jié)池和高濃污水池地下池調整為地上池，名稱為“綜合調節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”。

1.改造項目基本情況。項目申請人為王秀杰，項目負責人為季友衛(wèi)。項目申請時間為2021年5月1日，主要建設內容:本期整治內容涉及綜合調節(jié)池(調節(jié)池II)和高濃廢水池(調節(jié)池I)池上罐改造，企業(yè)結合實際情況組織相關人員研究決定在原池體上新建池上罐。新建設300m綜合調節(jié)池和150m高濃廢水池，每個池為50m，分體組合共計9個(碳鋼襯塑廢水箱)計劃實施時間為2021年6月至2021年9月底，改造過程不影響實際生產，項目總預算費用為241萬元。項目經昌明藥業(yè)內部審批、繪制施工圖后，全程由昌明藥業(yè)工程部負責施工，7月中旬開始土建，在澆筑好廢水調節(jié)池地上混凝土框架平臺后，因池上罐制造方發(fā)貨延遲，至11月16日才安裝好池上罐。

經核查，昌明藥業(yè)“綜合調節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”未根據《化工建設項目環(huán)境保護工程設計標準》(GB/T50483-2019)進行設計。

2.動火作業(yè)審批情況。2021年11月20日8時5分左右，動火作業(yè)申請人王秀杰填寫《動火作業(yè)證》(編號:2021621)申請動火作業(yè)，動火作業(yè)級別:一級，動火地點:廢水處理站，動火方式:電焊、氣割，并對危害因素進行識別，對安全措施落實情況進行確認，安排梁昊為動火監(jiān)護人。動火分析人張平波，動火分析數據為LEL=0。動火人員陳國富、許尚日，安全教育人王秀杰、奚樂凱、張平波，作業(yè)責任人奚樂凱，審批人湯興卿。

經核查，王秀杰在動火申請時，將動火作業(yè)級別初定為二級，因2021年11月20日(星期六)為節(jié)假日，根據《化學品生產單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)將動火作業(yè)級別升為一級。安全員張平波對動火區(qū)域附近3個不同點位進行了4次(西北側觀察井位置附近檢測2次)可燃氣體檢測，每次檢測時間為16-19秒不等，符合檢測程序。王秀杰對《動火作業(yè)證》上“高處作業(yè)已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飛濺措施”落實情況未經確認，不符合《化學品生產單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)要求;安排的動火監(jiān)護人不符合昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》(SOP-09040-03)“一級以上(含一級)動火作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人員必須具有一年以上現(xiàn)場工作經驗且必須通過特殊作業(yè)監(jiān)護人員教育培訓”要求;對已確認的“動火點30米內不應排放可燃氣體”與實際情況不符合:動火分析人簽名人為王秀杰，與實際情況不符合:《動火作業(yè)證》上的“作業(yè)責任人”在昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》中沒有相對應的職責。

其他特殊作業(yè)包括臨時用電和高處作業(yè)已按規(guī)定審批，符合有關要求。

(五)涉事調節(jié)池情況。

調節(jié)池I體積(含2個污泥濃縮池)212m，調節(jié)池Ⅱ體積342m，應急池體積280m3。調節(jié)池Ⅱ上方西側分別為物料間、檢測室和配電室。調節(jié)池II深度為2.7m，池頂板厚度為15cm，在西北側和東南側各留有1個觀察井，觀察井蓋長寬均為80cm和60cm，西北側觀察井上留有觀察孔(做水封處理)和廢氣排放管，孔徑、管徑均為18cm。調節(jié)池II池頂至新建框架梁底的高度為3.9m，9個池上罐放詈在混凝土框架上。

進出調節(jié)池II的管道有3處共7根，其中從東南角觀察井進入調節(jié)池Ⅱ有2根，一根為輔助車間稀廢水管，另一根為各車間稀廢水匯集管,從東南角觀察井設有廢水排出管1根通往生化池；從西北角觀察井進入調節(jié)池II有2根，分別為芬頓氧化池的回液管和廢氣排液管，管徑均為5cm，另有1根為廢氣排放管，管徑為18cm，通往RTO處理裝置，芬頓回液管和廢氣排液管從廢氣排放管側面插入廢氣排放管進入池內;西南側設有1根曝氣管進入池內。

經核查，調節(jié)池Ⅱ西北角廢氣排液管、廢氣排放管和西南側曝氣管于7月中旬澆筑混凝土框架時拆除，拆除后曝氣管和廢氣排液管已進行封堵，廢氣排放管未進行封堵，平時僅用離心機濾袋覆蓋，事故前加蓋了石棉毯。

(六)調節(jié)池廢水取樣檢測情況

調節(jié)池Ⅱ內廢水于11月20日16時第一次取樣,經浙江省臺州生態(tài)環(huán)境檢測中心檢測《廢水調節(jié)池揮發(fā)性有機物應急監(jiān)測報告》(臺環(huán)監(jiān)[2021)定性第004號)顯示檢測結果:乙酸乙酯1.28x104(mg/L)、二氯甲烷318(mg/L)乙醇144x104(mg/L)丙酮266(mg/L);11月21日9時第二次取樣(與第一次采樣間隔17小時，期間有雨水和生活污水進入)，經浙江省化工產品質量檢驗站有限公司檢測，《檢測報告》顯示檢測結果:水98.8%、乙酸乙酯0.6%(6000mg/L)乙醇0.6%(6000mg/L)。

根據調節(jié)池Ⅱ內水樣檢測報告和相關信息，專家組模擬計算出調節(jié)池II內部已形成爆炸性氣氛。

三、事故原因

(一)直接原因。

電焊工陳國富在位于調節(jié)池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺進行電焊作業(yè)時濺落的火花引燃下方觀察井口外逸的易燃氣體，因調節(jié)池Ⅱ內部有達到爆炸極限的可燃氣體氣氛，外部燃燒的能量通過拆除的廢氣排放管道口進入調節(jié)池II，繼而引起調節(jié)池Ⅱ爆炸。

(二)事故企業(yè)主要問題。

昌明藥業(yè)未有效落實安全生產主體責任，存在動火作業(yè)風險分析和管控措施不到位，安全風險辨識不到位，擅自拆除廢氣排放管導致易燃有害廢氣長時間直排大氣，邊生產邊施工風險管控不到位等問題。

1.動火作業(yè)安全管控不到位。在產生可燃氣體的上方動火作業(yè)時未采取接火盆等措施防止火花濺落，未對觀察井采取封堵措施，未安排符合公司規(guī)定要求的動火監(jiān)護人，未按要求進行安全技術交底。

2.安全風險辨識不到位。未有效辨識進入調節(jié)池Ⅱ的廢水成份，并進行風險管控，未將調節(jié)池II評定為易燃易爆場所，導致在調節(jié)池Ⅱ上方申請動火作業(yè)時，未將動火作業(yè)級別初定為一級并升級為特殊動火作業(yè)或直接定為特殊動火作業(yè)進行管理。

3.擅自拆除防治污染設施。在澆筑混凝土框架時，擅自拆除調節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管，拆除后未采取管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，易燃有害廢氣未經處理長時間直排大氣。

4.未落實邊生產邊施工安全措施。在擅自拆除調節(jié)池Ⅱ的部分管線后，調節(jié)池Ⅱ存在泄漏易燃有害廢氣的情況下，企業(yè)仍然正常生產，調節(jié)池II仍在正常接納廢水，項目實施過程中，未制定邊生產邊施工風險管控方案，未落實邊生產邊施工的各項安全措施。

四、對事故有關單位及責任人的處理建議

(一)建議移送司法機關處理人員。

1.王秀杰，昌明藥業(yè)安環(huán)部經理助理兼“三廢”處理中心主任，“綜合調節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”申請人，本次動火作業(yè)申請人和安全措施落實人。在企業(yè)組織的危險源風險辨識時，工作不認真不深入，未結合車間排放物辨識出調節(jié)池Ⅱ存在可燃氣體的安全風險，未將調節(jié)池II評定為易燃易爆場所，導致動火作業(yè)定級不合理，申請動火作業(yè)前危害因素分析不到位，安全措施落實不到位，安排不符合公司制度規(guī)定的動火監(jiān)護人員，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

2.季友衛(wèi)，昌明藥業(yè)副總經理，分管工程、安全和環(huán)保工作，“綜合調節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”負責人。組織開展危險源風險辨識和隱患排查治理不到位，對調節(jié)池II的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，廢氣未經處理長時間直排大氣的問題失察，邊生產邊施工風險管控不到位，督促員工落實特殊作業(yè)的有關制度要求不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

3.許凌飛，昌明藥業(yè)法定代表人、總經理。未嚴格開展全廠危險源風險辨識，未嚴格督促檢查本單位的安全生產工作，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

(二)建議給予行政處罰的單位。

浙江昌明藥業(yè)有限公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(二)項的規(guī)定給予行政處罰。

2022年1月10日，省應急管理廳根據《危險化學品生產企業(yè)安全生產許可證實施辦法》第四十三條的規(guī)定對其暫扣安全生產許可證至2022年2月20日。

(三)建議給予其他處理的責任人員。

1梁昊，昌明藥業(yè)安環(huán)部工作人員，動火現(xiàn)場監(jiān)護人。未逐項檢查防火措施落實情況，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

2.張平波，昌明藥業(yè)安環(huán)部安全員，動火現(xiàn)場分析人。動火分析前未對“五合一檢測儀”進行校對，對王秀杰在“分析人”一欄簽名沒有糾正，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

3.湯興卿，昌明藥業(yè)安環(huán)部經理助理，動火作業(yè)審批人，未發(fā)現(xiàn)動火監(jiān)護人不符合公司內部規(guī)定，未完善防火安全措施，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

4郭偉威，昌明藥業(yè)安環(huán)部經理。未嚴格督促檢查安全生產工作，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

5.張能方，昌明藥業(yè)工程部經理。未嚴格督促落實本部門安全生產工作，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

6.吳海華，昌明藥業(yè)工程總監(jiān)。環(huán)保改造項目施工組織不規(guī)范，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。（來源：鑄安；有刪減）